王黎明医生的科普号

青海省心血管病专科医院（810012）王黎明祁国荣路霖湛守清杨延平冶敦清肺动脉高压是左向右分流型先天性心脏病的常见合并症，鉴于目前国内的基础医疗状况，很多患者就诊时已经合并重度肺动脉高压，以往的开胸手术由于创伤大，风险高，并发症和死亡率均较高，并且术前很难准确判断肺血管病变的性质。而经皮血管内介入治疗创伤小、痛苦轻、风险低，可以连续动态检测主动脉压、肺动脉压及血氧饱和度等，即刻可以判断疗效，深受患者和临床医生的欢迎，但仍有一些值得探讨和完善的问题。我院自2003年～2011年实施介入治疗动脉导管未闭合并重度肺动脉高压共94例，现报告如下：1、临床资料：本组94例，男性38例，女性56例，平均年龄17.6岁。均有活动后心慌、气促、乏力及双下肢浮肿，胸骨左缘2、3肋间可闻及全收缩期杂音，X光片：双肺血增多、肺动脉段明显突出、左右心室增大，胸心比例均＞0.60，心电图：心电轴右偏，双心室肥厚，QP/QS＞1.2者2例，QP/QS＞1.3者22例，肺动脉收缩压＞100mmHg者46例，肺动脉收缩压＞90mmHg者24例，术前心功能Ⅱ级者22例，Ⅲ级者72例，降主动脉造影：动脉导管未闭直径平均13.4mm。所有患者术前常规给予间断吸氧、强心、利尿、降压及营养支持治疗1～3个月，小儿采用基础麻醉，成人局麻，先行降主动脉造影测量动脉导管未闭直径，选择合适的封堵器加以封堵，堵闭动脉导管后，连续动态检测主动脉压、肺动脉压、观察患者病情30分钟～1小时，若肺动脉收缩压力下降30mmHg以上，动脉血氧饱和度〉93％，患者无全身反应，即可释放封堵器。术后仍给予降压、强心、利尿等治疗3～6月，随访6月～8年，83例病情明显好转，患者活动量增加，彩色超声检查提示：88例无分流，6例有微少量残余分流，估测肺动脉收缩压＜50mmHg者83例，1例有进一步增高趋势，仍依赖吸氧、强心、利尿等治疗。2、讨论：动脉导管未闭合并重度肺动脉高压以往一直是心外科手术比较棘手的问题，由于手术风险大、并发症多、死亡率高，而被排除在手术适应症之外，大部分患者不能得到及时有效的治疗，丧失了最佳治疗时机。而当今开展的介入治疗具有创伤小、痛苦轻、风险低、可以连续动态检测主动脉压、肺动脉压及动脉血氧饱和度等，即刻可以判断封堵疗效，必要时可以随时回收，使这些患者得到了有效的治疗，深受患者和临床医生的欢迎，但仍有一些问题值得探讨和完善，尤其是个别患者术后近期病情有进一步恶化的趋势，对此，介入医生必须高度重视，要严格掌握适应症（2），慎重做出选择，术前作好必要的各项检查，及时给予强心、利尿及降压等治疗，制定最佳的治疗方案，术中做好封堵试验，严密观察患者症状、动脉血氧饱和度、主动脉及肺动脉的压力变化情况，要充分取得患者及其亲属的理解与同意，术后密切随访。判断动脉导管未闭伴肺动脉高压患者肺血管病变是否可逆较为困难，仅从症状和心导管资料不能完全明确肺动脉病变的程度，肺血管的活检又比较困难，目前，主要从以下几个方面判断：①前列腺素E药物试验肺动脉收缩压下降15mmHg以上，说明肺动脉高压为动力性，封堵较安全，反之则不宜封堵（1）；②QP/QS〉1.3，动脉血氧饱和度〉91％，封堵试验肺动脉收缩压下降30mmHg以上，是封堵术的理想适应症，肺动脉收缩压下降不满意或无变化，提示肺动脉病变为阻力性改变，预后不良，应放弃封堵（1，2）；③运动负荷试验，运动20分钟后，若动脉血氧饱和度＞91％，可作为封堵适应症之一，若运动后动脉血氧饱和度＜91％，应放弃封；④核素肺灌注显像，其参数与肺小动脉病变程度相关（3），在先天性心脏病合并肺动脉高压的封堵前评价、封堵适应症选择及术后随访都有临床应用价值，尤为适用于小儿病例。尽管有些极重度肺动脉高压患者封堵术取得成功，但目前无更好方法判断肺小动脉病变是否可逆，故类似病例封堵术风险较大，预后难以预料，应向患者告知治疗风险（1，2）。值得庆幸的是！越来越多的临床医生开始关注肺动脉高压介入治疗的研究与探讨，随着方法、器械的改进和经验的积累，相信先天性心脏病合并肺动脉高压的介入治疗将会更加完善、安全、有效，使更多患者受益。参考文献1黄连军，将世良，赵世华，等.动脉导管未闭合并重度肺动脉高压Amplatzerfa法封堵治疗的临床应用——12例初步报告.中国循环杂志，2001，16：195-197.2王新华，崔克俭，方唯一，等.动脉导管未闭合并重度肺动脉高压介入治疗一例.中国介入心脏病学杂志，2005，13；197.3杜茗，刘迎龙，史容芳，等.小儿先心病重度肺动脉高压的核素肺灌注显像与肺活检对比研究.中华胸心血管外科杂志，2003，19：156-158.

-------------第二届西北五省区胸心血管外科学术会议（西宁）交流论文

王黎明1毛文凯1[摘要]目的评估中高海拔地区（海拔高度2226m~~3720m，平均3500m，大气压为77.33kPa,正常人动脉血氧分压为9.39kPa，仅为平原地区的70%）先天性心脏病介入封堵术后心脏各房室形态及功能改变以及超声心动图检测的价值。方法应用超声心动图检测对1000例采用国产封堵器行动脉导管未闭（PDA）、房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）封堵患者术前及术后即刻、24h、3天、7天、30天、3个月、6个月、1年及6年不等的随访，用定量的方法分析说明介入封堵术对心脏形态及心功能的改善情况。结果先天性心脏病介入封堵术后及随访期内患者右心室内径缩小，三尖瓣口、二尖瓣口、肺动脉瓣口血流峰值流速下降，患者肺血流量减少，心胸比率缩小，患者平均动脉血氧饱和度增高。结论各种先天性心脏病的介入治疗，因其较外科有不用开胸、创伤小、痛苦轻、安全有效等优点，术后患者心脏形态及功能改善快，肺动脉压下降明显，近、远期疗效满意，该技术已成为高海拔地区治疗各种先天性心脏病的首选方法近年先天性心脏病的介入治疗发展迅速，绝大多数先天性心脏病都可采用介入治疗而康复，国产封堵器的临床广泛应用，介入治疗的例数以日益聚增，其技术成功率及封堵效果等诸多方面均优于开胸手术。[关键词]：高海拔地区；先天性心脏病；介入治疗；随访1对象与方法本组患者共1000例，男413例，女587例，年龄1.2～76（12±3）岁，均经临床、心电图、X线及经胸超声心动图（TTE）检查诊断为PDA 520例，ASD 410例，VSD 70例，其中368例合并中度以上肺动脉高压，36例合并房颤，61例合并不同程度右心功能不全。采用HP5500超声诊断仪，经胸超声探头3.5～7.0 MHz。先行超声检查，多切面测量ASD缺损大小及房间隔总长径，了解ASD与二尖瓣、肺静脉口及冠静脉状窦的比邻关系；VSD大小、位置、与主动脉瓣的距离，穿刺股动、静脉，建立通过ASD、VSD、PDA的心内轨道，对PDA、VSD患者同时降主动脉及左心室造影，以明确PDA、VSD的实际大小，经输送导管将合适的封堵器送至缺损处加以封堵。所有患者术后即可、3d、30天、3个月、6个月、1年及5年行超声心动图复查，分别进行二尖瓣口、三尖瓣口、肺动脉瓣口血流峰值流速以及各房室容积、左心室功能形态变化进行检测，用定量的方法分析介入封堵术对心脏形态及心功能的改善情况。ASD术后常规口服阿司匹林6个月，VSD口服阿司匹林3个月，合并心房纤颤者长期口服华发林抗凝治疗，对ASD缺损大、PDA内径粗大及合并肺动脉高压者，术后加强强心、利尿、降压等治疗6个月～1年，以巩固长期疗效。2结果ASD大小为（18±3）mm，置入封堵器（22±4）mm，VSD大小为（8±2）mm，置入封堵器（10±3）mm，PDA大小为（10±5）mm，置入封堵器（18±8）mm，其中975例均一次封堵成功，技术成功率98%。15例多孔ASD,有6例置入一个封堵器直接封堵2个缺损孔，9例分别用2个封堵器加以封堵2个缺损孔。术后即可TTE检查显示972例缺损完全闭合，28例有微量残余分流，24小时复查时残余分流消失，3例并发少量心包填塞，穿刺引流好转。所有1000例患者在术后不同阶段行超声心动图复查，心脏各房、室形态及功能改善明显，短期内肺循环高压动力状态迅速逆转，患者肺血流量减少，肺动脉压力下降，心胸比率缩小（约占93%），患者平均动脉血氧饱和度由术前68%增高至术后的88%（P＜0.01），患者活动量明显增加，无封堵器移位及其它并发症。1青海省心血管病专科医院（西宁，810012）3讨论应用先天性心脏病介入技术根治了患者先天性心脏病的解剖畸形，纠正了血液动力学紊乱[1]，术后短期内患者右心室内径缩小，三尖瓣口、二尖瓣口、肺动脉瓣口血流峰值流速下降[2]，右心室前负荷降低，肺循环高压动力状态迅速逆转，肺血流量减少，肺动脉压力下降，左心室前负荷及收缩功能改善，左、右房室形态及血液动力学进行性改善，左心室射血分数（EF值）提高，心胸比率缩小（约占93%），患者平均动脉血氧饱和度由术前68%增高至术后的88%（P＜0.01），患者活动量明显增加，儿童患者介入术后心短期内左、右室形态及血液动力学改善更为明显，在不同种类的先天性心脏病中PDA、VSD术后心脏形态及血液动力学进行性改善更快，ASD术后心脏形态及血液动力学进行性改善，不同种类的先天性心脏病合并重度肺动脉高压者介入治疗后近期疗效满意，5年随访中98%的患者仍满意，活动量良好，极少数患者术后肺动脉压有进一步增高趋势，仍需要强心、利尿、降压等药物辅助治疗，这些患者除了心内分流量大、合并重度肺动脉高压之外，与长期居住高海拔生活环境有密切关系，所以高海拔地区患先天性心脏病的患者应在儿童时期进行有效治疗，才能获得满意的远期疗效。参考文献［1］戴汝平.我国先天性心脏病介入治疗现状初步分析［J］.海南医学，2002，13（12）：112—115.［2］曹莉，郑萍，阳维德等，先天性心脏病封堵术后经胸超声心动图血液动力学随访观察［J］.广西医学，2006，10：145.作者：王黎明

我院1991年完成青海省首例先心病介入治疗以来，随着器械的完善和技术的成熟，通过微创介入技术治疗先心病已经成为当前先心病治疗的首选方法，较传统的开胸手术具明显的优势和安全性，深受患者和临床医生的欢迎！目前，技术成熟，已经实现了早诊断、早治疗、早康复的目标，做到了随来随治，手到病除的效果，取得了明显的社会效益。截止2022年5月，已经累计完成各类先天性心脏病介入治疗9300例，其中房间隔缺损（包括卵圆孔未闭）占82%，动脉导管未闭占10.69%，室间隔缺损占0.3%，主动脉窦瘤破裂占0.01%，由于高原环境因素影响，所有完成的病例中合并中度以上肺动脉高压者占47%，其中合并重度肺动脉高压者占23%，此二项数据明显高于国内外平原地区，是我国先心病治疗领域的高原独有特色，而肺动脉高压是目前国内外公认的判断先心病治疗效果和预后独立危险因素。值得庆幸是！从9300例接受介入治疗的病例回顾性分析得知，此项技术---使患者获益匪浅，首选，通过介入治疗技术纠正了心脏的解剖畸形和功能下降，有效缓解了肺动脉高压，心脏异常形态和功能持续改善，术后疗效达到96%，技术操作成功率已经达到98.7%，其次，术后各种总并发症＜0.03%，无死亡病例，再次证明先心病介入治疗技术具有：安全有效、技术成功率高、操作简便、风险低、痛苦轻、并发症少、费用低、远期疗效明显等诸多优点。进一步数据统计及病例随访分析得知：①先心病介入治疗能有效缓解肺动脉高压和心脏形态、功能的异常，是先心病治疗的首选有效方法；②纠正了心脏的先天畸形，能够促进儿童生长发育，通过儿童身体素质（包括抵抗力），患者获益明显；③能使儿童和成年人缓解缺氧和血流动力学的异常，改善身体各种技能，明显提高生活质量；④在所有病例中儿童患者介入治疗后，肺动脉压力下降、心脏形态功能改善明显高于成年患者，再次提醒：先心病患儿要尽早进行干预治疗的必要性；⑤介入治疗费用相对低廉，有效节省了社会公共卫生资源，部分缓解了医保资金压力；⑥所有合并肺动脉高压的患者，术后需要3～6，～12月的降肺动脉压治疗，定期随访调整，以巩固远期疗效。⑦要加强先心病综合病因研究和术后随访研究、完善先心病三级预防体系建设是先心病治疗领域的重要课题，任重而道远！                   ------2022-10-13

近期，我国疫情形势复杂，出现反复散发、局部流行的态势，动态清零的防控目标也面临诸多新的困难和挑战。总体来说，国家疫情防控措施有效而可控，大家不必担心和恐慌。随着立秋，天气逐步变凉，又进入流感等传染病的高发季节，大家都会面临疫情防控常态化的必然趋势，对每个人都是一种心理和生理上的双重考验，尤其是罹患心脏病的患者会难于适应，会出现一些心理、身体上的不良体验，常常表现为焦虑、睡眠、消化不良、乏力及心情郁抑等，在家静默管理期间尤为明显，这样会导致原有心脏病复发、加重，出现心悸、气促、乏力、心率加快、心肌缺血、双下肢浮肿、血压异常、免疫力下降等一系列改变，有的可能需要去医院看急诊、甚至住院治疗。那么，心脏病患者如何进行有效调整心态，保持病情稳定呢？首先，要坚持常规药物治疗不能随意停止，适当活动，注意营养平衡，不易过多饮水，以免增加心脏负担。其次，要调整好心态，始终要保持一颗平常心。其实，在每个人的潜意识当中确实存在不同的生活、空间“模式”，需要有意识的进行转换，比如，当前疫情流行管控的特殊时期，要及时转换成“疫情管控”、“在家静默”模式，这样身体就会自然而然的跟进、适应这种模式，就不会出现心情郁抑及身体上的一系列不良体验，同时，要合理安排好每天的生活、作息，无聊时可以看看书、听听音乐、看看电视，要有意识的排除一些不良情绪，晚上不宜熬夜，睡觉前洗个热水澡有助于改善睡眠质量，大家都应该深信不疑：疫情流行是暂时的，总会有结束的一天。当雨过天晴，疫情结束，生活必将恢复往日的繁华与温馨，到那时，每个人的身体将会自动转换成“平常生活”、“轻松自在”的常规模式，一切困难和挑战都会烟消云散！难道不值得期待吗？-------------2022-9-15

-------第十五届中国介入心脏病论坛（南昌）会议交流论文（获奖优秀论文）

------------2022CIC结构性心脏病及心源性卒中现代预防论坛（西安）会议交流论文

---------王黎明 目前，国内疫情防控形势依然严峻而复杂，面临诸多困难与挑战，全员疫苗接种是防控新冠病毒传染、流行的主要有效手段。但是，许多心脏病手术后的患者与家属面临许多困惑，到底能不能打疫苗？没有统一的标准和指南可以借鉴。其实，我国新冠疫苗接种人数已经超过十四亿剂，其安全性得到验证，因此，接种新冠疫苗是安全有效的，从当前的疫情防控形式来看，非常有必要及时接种新冠疫苗，希望大家及时接种疫苗，以确保自己和家人的健康安全。心脏手术包括很多种类型，常见的先天性心脏病介入治疗及开胸手术治疗（房缺、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、室间隔缺损等）、复杂性先心病手术治疗（法四、心内膜垫缺损、肺静脉异位引流等），风湿性心脏病瓣膜替换手术（二尖瓣替换、主动脉瓣替换、三尖瓣替换等）、大血管病手术（升主动脉瘤、主动脉夹层等），冠心病搭桥手术，心包疾病手术及心脏肿瘤手术等。总体来说，可以遵循以下的基本原则：先心病介入治疗术后，出院两周后，如果没有发热，就可以接种疫苗。先心病开胸手术后，如果没有发热、刀口愈合良好，在出院三周复查完成后可以接种疫苗。先心病介入治疗或手术治疗后，合并肺动脉高压、心功能不全，继续服用降肺动脉压药物、强心利尿药物者，在出院三个月复查完成后，肺动脉压收缩压<60mmhg以下的，彩超复查ef值>45，就可以接种疫苗。复杂型先心病手术后，出院一个月复查完成后，如果没有发热、心功能不全、心律失常，就可以接种疫苗。心脏瓣膜替换术后，出院一个月复查完成后，如果没有发热、心功能不全、心律失常，抗凝治疗达标者，就可以接种疫苗。大血管手术后，出院一个月复查完成后，如果没有发热、心功能不全、心律失常，血压平稳，大血管CTA复查没有异常者，就可以接种疫苗。冠心病搭桥手术后，出院一个月复查完成后，如果没有发热、心功能不全、心律失常，血糖、血压平稳者，刀口愈合良好，就可以接种疫苗。心包疾病术后、心脏肿瘤术后，出院一个月复查完成后，如果没有发热、心功能不全、心律失常，就可以接种疫苗。各种心脏手术后超过两年以上，如果没有发热、心功能不全、心律失常，血糖、血压平稳者，就可以放心接种疫苗。需要提醒的是，有过敏体质（包括血清、药物、食物及其它）者，要谨慎选择！必要时可以到疾控中心咨询指导。对于预防新冠病毒传染，除了尽早接种疫苗外，大家需要保持良好的心态，不必恐慌，保护好自身的第一道防线——免疫力（良好的心态、足够的睡眠、均和营养、适度运动、控烟控酒等），同时，要做好各种个人卫生防护工作是阻断传染的基础。------2021-08-03

先天性心脏病是我国儿童最常见三大出生缺陷疾病之一，患病率为0.13%～1.38%（平均0.7%），保守估计我国每年新出生的先天性心脏病患儿约15万，这种疾病严重危害着儿童的健康成长，令家长担心万分！值得庆幸的是！目前，绝大多数先天性心脏病能够通过有效治疗而得到治愈，能回归到家庭和社会的生活中。目前，对于先天性心脏病的最佳治疗年龄，国内外没有统一的参考标准，使得众多先天性心脏病患儿家长无所适从，比较困惑，不同医院的专业医生也存在不同的说法和解读，使得我国先心病患病率与就诊治疗率存在明显的差距。那么，先心病的最佳治疗年龄到底多大为合适呢？不能一概而论，由于常见的先心病可以通俗分为两大类：一是常见的普通先心病（如房间隔缺损、卵圆孔未闭、动脉导管未闭、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、右室双腔心、二尖瓣狭窄、肺动-静脉瘘、冠状动脉瘘等），约占90%左右；二是复杂型先心病（如法乐氏四联症、心内膜垫缺损、主动脉缩窄、肺静脉畸形引流、肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁、大动脉转位、右室双出口等）约占10%左右，对于常见的先心病最佳治疗年龄取决于心脏缺损分流量的大小，如果分流量较小、没有合并肺动脉高压，可以在5～6岁时进行介入或手术治疗，一般在儿童入小学之前治疗合适，缺损小于3mm的卵圆孔未闭、室间隔缺损及动脉导管未闭，在儿童3～5岁时有自然愈合的可能，不用早期干预性治疗，定期随诊观察就行了，如果心脏缺损分流量较大、合并中度肺动脉高压者，必须在1 ～3岁时手术治疗，要有效预防肺动脉压力进一步增高而导致的治疗风险增加。对于复杂型先心病则要根据病种选择不同的治疗时机，不能等待而延误最佳治疗时机，其治疗原则是宜早不宜迟，尽量在6个月～12个月时要进行干预性治疗，有些病种可能需要出生即刻需要干预性治疗（肺动脉闭锁等），以挽救患儿生命或为后期治疗创造条件。因此，当前新生儿出生前和出生时的心脏检查尤为重要！目前，由于地域文化及条件差异，国内北京、上海、广州等地区开展复杂型先心病矫治技术、条件比较成熟，挽救一了大批危重患儿的生命。2018-07-26本文系王黎明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我院1991年完成青海省首例先心病介入治疗以来，随着器械的完善和技术的成熟，通过微创介入技术治疗先心病已经成为当前先心病治疗的首选方法，较传统的开胸手术具明显的优势和安全性，深受患者和临床医生的欢迎！取得了明显的社会和经济效益。截止2017年底，已经累计完成各类先天性心脏病介入治疗4800例，其中房间隔缺损（包括卵圆孔未闭）占82%，动脉导管未闭占10.69%，室间隔缺损占0.3%，主动脉窦瘤破裂占0.01%，由于高原环境因素影响，所有完成的病例中合并中度以上肺动脉高压者占47%，其中合并重度肺动脉高压者占23%，此二项数据明细高于国内外平原地区，是我国先心病治疗领域的高原独有特色，而肺动脉高压是目前国内外公认的判断先心病治疗和预后独立危险因素。值得庆幸是！从4800例接受介入治疗的病例回顾性分析得知，此项技术---使患者获益匪浅，首选，通过介入治疗技术纠正了心脏的解剖畸形和功能下降，有效缓解了肺动脉高压，心脏异常形态和功能持续改善，术后疗效达到96%，技术操作成功率已经达到98.7%，其次，术后各种总并发症＜0.03%，无死亡病例，再次证明先心病介入治疗技术具有：安全有效、技术成功率高、操作简便、风险低、痛苦轻、并发症少、费用低、远期疗效明显等诸多优点。进一步数据统计及病例随访分析得知：①先心病介入治疗能有效缓解肺动脉高压和心脏形态、功能的异常，是先心病治疗的首选有效方法；②纠正了心脏的先天畸形，能够促进儿童生长发育，提高儿童身体素质（包括抵抗力），患者获益明显；③此项介入治疗技术能使儿童和成年人有效缓解缺氧和血流动力学的异常，改善身体各种技能，明显提高生活质量；④在所有病例中儿童患者介入治疗后，肺动脉压力下降、心脏形态功能改善明显高于成年患者，再次提醒：先心病患儿要尽早进行干预治疗的必要性；⑤介入治疗费用相对低廉，有效节省了社会公共卫生资源，缓解了医保资金压力；⑥所有合并肺动脉高压的患者，术后需要3～6，～12月的降肺动脉压治疗，定期随访调整，以巩固远期疗效。 ----2017-12-22